(一)基本知識

1.保障對象

本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位(以下筒稱用人單位)及其職工和退休人員(不含聘用的外藉人員)的基本醫(yī)療保險和有關(guān)、事項的管理，適用本辦法。

2.醫(yī)療保險待遇期

參保單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費1個月后，其在職職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險待遇;靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，從第7個月開始享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。

3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費拖欠及補繳管理規(guī)定

靈活就業(yè)人員應(yīng)特別注意：連續(xù)欠繳超過2個月的，補繳后將有6個月的等待期，從補繳時開始，需連續(xù)繳費6個月，從第7個月開始才能恢復(fù)享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

參保單位欠費或者靈活就業(yè)人員連續(xù)欠費未超過2個月，必須及時補齊欠費，補繳當(dāng)月不能享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，補繳次月可恢復(fù)享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

4.靈活就業(yè)參保人員形成醫(yī)保待遇等待期的情形

靈活就業(yè)參保人員屬于以下情況的，有6個月等待期，等待期內(nèi)不享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇：新參保、連續(xù)欠費兩個月以上補繳、中斷繳費后續(xù)保、單位轉(zhuǎn)出未在6個月內(nèi)在靈活就業(yè)人員窗口續(xù)保、外地轉(zhuǎn)出未在6個月內(nèi)在我市靈活就業(yè)人員窗口續(xù)保等。

5.參保繳費與待遇資格管理(紅名單)

我市職工醫(yī)保參保繳費與待遇資格已實現(xiàn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)自動化管理。凡按政策履行參保繳費義務(wù)的單位和個人，系統(tǒng)給予醫(yī)保待遇資格(通稱“紅名單”)。參保人可在我市職工醫(yī)保定點醫(yī)院持卡就醫(yī);反之，系統(tǒng)暫停其基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇資格。

6.職工醫(yī)保個人賬戶構(gòu)成及用途

個人帳戶實行IC卡管理，不得提取現(xiàn)金，個人帳戶的資金和利息歸個人所有。凡單位和個人按時足額繳納醫(yī)療保險費后，個人帳戶按以下比例劃入：在職人員(含靈活就業(yè)人員)35歲以下、36至45歲、46歲至退休分別按繳費基數(shù)的3.1%、3.4%和3.7%比例劃撥，退休人員70歲以下和71歲以上按本人上年度月平均退休費(退休費低于上年度全市職工月平均工資80%的，以上年度全市職工月平均工資的80%為基數(shù))的4.8%和5.1%比例劃撥。

個人帳戶可用于支付參保人員在定點零售藥店購藥、定點醫(yī)院門診、門診治療部分重癥(慢性)疾病、門診緊急搶救和住院的醫(yī)療費用中屬個人自付(不含個人自費)的費用。

7.終止醫(yī)療保險人員個人帳戶余額如何處理?

基本醫(yī)療保險參保人員因出國(境)定居、死亡、轉(zhuǎn)出市外且個人帳戶無法轉(zhuǎn)移的，可以申請辦理個人帳戶余額一次性支付。符合上述條件的，在辦理終止醫(yī)療保險手續(xù)的二個月以后，由參保單位(靈活就業(yè)參保由本人或合法繼承人)攜帶以下資料向所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理：

(1)填寫完整的《醫(yī)療保險個人帳戶余額一次性支付申報表》;

(2)收款人與終止醫(yī)療保險人員關(guān)系證明資料(參保單位及所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)須核定繼承人(收款人)身份、繼承人(收款人)與終止醫(yī)療保險人員關(guān)系;

(3)終止醫(yī)療保險人員“死亡證”(復(fù)印件)或出國定居、調(diào)出市外的資料;

(4)收款人銀行帳號資料復(fù)印件(收款人需在漢口銀行開設(shè)帳戶);使用社會保障卡金融帳戶(漢口銀行)的，則必須到銀行柜臺開卡激活該帳戶。

8.跨保險年度住院費用結(jié)算

參保人員跨保險年度住院的，應(yīng)在每年的12月31日前結(jié)清本保險年度住院醫(yī)療費用，個人不再支付醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)費用，醫(yī)保基金最高支付限額按醫(yī)療費用發(fā)生所在年度分別計算。

9.轉(zhuǎn)院及緊急搶救在非定點醫(yī)院、市外醫(yī)院就醫(yī)報銷服務(wù)指南

(1)申報流程

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，如因定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治或因病情確需轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)院醫(yī)保辦通過醫(yī)保系統(tǒng)向醫(yī)保中心進(jìn)行網(wǎng)上申報，醫(yī)保中心在2個工作日內(nèi)回復(fù)。(醫(yī)院轉(zhuǎn)院審批流程見第十一章)

參保人員因病情危重，如急性心梗、腦梗、腦出血、急性外傷、急性中毒、急腹癥等緊急搶救病癥在非定點醫(yī)院(含異地醫(yī)院)住院的，在住院治療后5個工作日內(nèi)到武漢市醫(yī)保中心2樓服務(wù)窗口申報。

(2)申請轉(zhuǎn)院需提供的資料

在定點醫(yī)院通過網(wǎng)上申報的，不需向醫(yī)保中心提供資料。

參保人向市醫(yī)保中心申報的，由參保單位或參保人員將轉(zhuǎn)院或急救治療經(jīng)過寫成情況說明，并加蓋單位公章(靈活就業(yè)人員由轄區(qū)社保處蓋章)，門診急救病歷、相關(guān)檢查報告(主要是能說明病情嚴(yán)重程度的檢查)、120急救發(fā)票等資料。

(3)轉(zhuǎn)院結(jié)果查詢

市醫(yī)保中心在受理參保人員轉(zhuǎn)院申請的3個工作日內(nèi)以短信或電話形式通知經(jīng)辦人審核結(jié)果。

(4)已批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的參保人員就醫(yī)流程

已批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的參保人員到轉(zhuǎn)院醫(yī)院就醫(yī)需自行墊付醫(yī)療費用，待參保人員出院后一個月內(nèi)，到市醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。

參保居民在同濟(jì)、協(xié)和、中南、人民和廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院和在外地醫(yī)院以及大學(xué)生寒暑假在居住省以外住院治療的，在出院后1個月之內(nèi)到市醫(yī)保中心2樓窗口辦理報銷手續(xù)，其余到所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

(5)轉(zhuǎn)院人員辦理報銷需提供的資料

①社會保障卡;②本人及代辦人身份證復(fù)印件，大學(xué)生還需提供休學(xué)或?qū)嵙?xí)證明;③《武漢市社會保險醫(yī)療費用申報表》(可到武漢市人力資源和社會保障服務(wù)網(wǎng)www.wh12333.gov.cn上下載);④住院醫(yī)療費用發(fā)票及住院費用清單原件，出院小結(jié)、病案首頁、門(急)診病歷、病理檢查報告、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、手術(shù)記錄和麻醉記錄(手術(shù)患者附報)、外地醫(yī)院等級證明;⑤居民醫(yī)保還需提供：交通銀行卡、未成年人戶口、監(jiān)護(hù)人交通銀行卡和身份證復(fù)印件;工傷保險還需提供：工傷認(rèn)定書;生育保險還需提供：生育保險就醫(yī)登記表。

(6)轉(zhuǎn)院人員辦理報銷后如何領(lǐng)取報銷的醫(yī)療費?

市醫(yī)保中心自收到參保人員提交完整資料后15個工作日內(nèi)撥付到帳。職保參保人員可憑本人社會保障卡和身份證到漢口銀行(原武漢商業(yè)銀行)領(lǐng)取報銷款。取款時，需修改原始密碼(888888)。居保參保人員憑交通銀行卡(存折)，到交通銀行領(lǐng)取報銷款。

同時參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的參保居民，必須先報銷基本醫(yī)療費用，本人復(fù)印所有住院資料，由市醫(yī)保中心提供《醫(yī)療費用結(jié)算清單》，再到商業(yè)保險公司辦理商業(yè)保險報銷。

10.易地安置和長駐外地辦理

易地安置退休人員可申請辦理醫(yī)療保險易地安置手續(xù)，申請人需書面申請，完整填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險易地就醫(yī)登記表》，到所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。辦理時需提供轉(zhuǎn)入地戶口轉(zhuǎn)移證明或居住證或暫住證復(fù)印件一份、身份證復(fù)印件二份、郵儲銀行卡或存折復(fù)印件二份。易地安置退休個人帳戶采取委托銀行支付或單位代發(fā)。

因經(jīng)營或工程需要由用人單位長期派駐本市統(tǒng)籌區(qū)外工作的職工，可辦理醫(yī)療保險長駐外地手續(xù)，由用人單位組織長駐外地職工完整填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險易地就醫(yī)登記表》，到所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。單位和個人按時足額繳納醫(yī)療保險費后，長駐外地職工的個人帳戶直接劃入社會保障卡金融帳戶里。

(二)保障待遇

1.什么是住院起付標(biāo)準(zhǔn)?

住院起付標(biāo)準(zhǔn)是指參保人員住院時，按規(guī)定應(yīng)由個人先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金和個人按規(guī)定比例支付。

在一個保險年度內(nèi)，參保人員兩次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外)。享受低保待遇的殘疾人，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)費用。

2.什么是基本醫(yī)療保險“三大目錄”?

基本醫(yī)療保險的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

(1)基本醫(yī)療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫(yī)療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險用藥品目錄來確定。

(2)基本醫(yī)療保險診療項目是指在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法，而對高精尖價格貴的設(shè)備的使用進(jìn)行適當(dāng)控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險診療項目來確定。

(3)基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施是指在提供住院等醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)選擇必需適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境作為醫(yī)療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)來確定。

3.什么是“甲類藥品”、“乙類藥品”和“限制用藥”?在使用時有何規(guī)定?

基本醫(yī)療保險藥品分為甲類藥品和乙類藥品兩大類。甲類藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品;乙類藥品是可供臨床治療選擇，療效好，同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品。

定點醫(yī)療機構(gòu)為職工、退休人員實施診斷和治療用藥，應(yīng)先使用《藥品目錄》中的甲類藥品，后使用乙類藥品，在選擇使用乙類藥品和自費藥品時，必須經(jīng)參保人員同意，并在《醫(yī)保協(xié)議書》上簽字認(rèn)可。

限制用藥是指《湖北省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》備注中注明“限XX疾病使用”的藥品，對符合病種要求的，按醫(yī)保予以報銷;對不符合病種要求的，則由病人自費，并在《醫(yī)保委托協(xié)議書》中簽字認(rèn)可

4.什么是大額醫(yī)療保險?

在一個保險年度內(nèi)，參保人員門診治療部分重癥(慢性)疾病、門診緊急搶救和住院治療累計發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險限額為年度范圍內(nèi)費用24萬元。超過基本醫(yī)療保險限額的費用，大額醫(yī)療保險年度最高支付限額30萬元。也就是說，在一個保險年度內(nèi)，參保人員最高可報銷54萬元。